アキレス腱付着部症の内視鏡手術

従来のアキレス腱付着部骨化症に対する手術は、侵襲の大きい手術です。方法は、アキレス腱の後ろに15㎝程度の傷口を作り、アキレス腱を露出させ、骨化部を取り除いたのちに、別のところから採取した腱を用いて再建します。

治療成績は比較的良いものの、15㎝程度の大きな傷口と、それに伴う創トラブル（痛みの残存や感染、創離開など）や、復帰の遅さ、移植腱を採取するドナー側の問題など、いろいろな問題をかかえています。

そこでもっと低侵襲にするために筆者が考案したのが、以下の内視鏡手術です。

・患者さんの体位は腹臥位にします。
・股関節は外旋、膝は軽度屈曲にして、足の内側が手術台につくようにします。
※透視で側面像を見ながら手術するためです。このポジションが安定しないと、手術はやりにくくなります。
※股関節が固く、足の内側が手術台につかない場合は、健側の臀部にタオルを入れて調節します。

・透視装置、透視モニター、内視鏡モニターは患側におき、術者は健側に立ちます。
※反対でも大差ありません。

・被曝量が多くなるため防護対策をします。ターニケットは準備はしておきますが、通常はなしで手術可能です。

・アキレス腱骨化部の近位端、遠位端からさらに１cm 近位、１cm 遠位に、それぞれ５mm の皮切を置きます。
※骨化部より１cm 離す理由は、透視下に骨切除を行う際、皮切と骨化部が被ると削りにくいからです。

・骨化部周囲を鈍的に剥離します。
※骨棘を全周性にうまく剥離できる医療器具が見当たらないため、筆者は「ミネシマ　アートライン」いうプラモデルの細工に用いる工具を滅菌して使っています。

・全周性に剥離できたら、ポータルより３mm 骨用シェーバーを挿入し、透視下に骨を削っていきます。
※その際、どこまでが骨棘か、あらかじめ止血ピンなどで境界線を示した透視写真を撮っておくと、削りすぎが防止できます。
※とくにアキレス腱付着部の腹側は、正常に残存する貴重な付着部ですので、ここに削りこみすぎないよう、術前にMRIでよく確認することをお勧めします。
※遊離骨は、透視で取るよりも、内視鏡下に取るほうが簡単ですので、そのままにしておきます。

遠位から内視鏡を挿入

・このようにして大部分を削ったのち、削ってできた空洞に、径 2.3mm 内視鏡を挿入します。内視鏡は遠位ポータルから挿入し、径3.5mm軟部用シェーバーを近位ポータルから挿入します。
※遠位ポータルから鏡視するのは、①そのほうが位置関係を把握しやすい、②遊離骨は近位ポータルに近い方にある、からです。

中の様子

・骨の削りカスを軟部用シェーバーで郭清すると、残存する骨化部やアキレス腱、踵骨などがみえてきます。
※骨化部の大部分は、アキレス腱ではなく、パラテノンであることがわかります。
※一部、骨なのかアキレス腱なのか判別しにくい変性アキレス腱も見ることができます。

・パラテノンの骨化部や変性アキレス腱などを、軟部用シェーバー、骨用シェーバー、パンチなどで郭清します。
※基本的にアキレス腱自体の郭清が必要なことは少ないです。

遊離骨の処置

・遊離骨はすぐに見えることもあれば、どこにあるか分からない場合もあります。どこか分からない場合は、透視下に鋭匙で触知して位置を確認したのち、内視鏡下に鋭匙でアキレス腱の中からくり抜き出すようにしていると、だんだんと露出してきます。内視鏡下によく見えるようになったら、骨用シェーバーで大きさを小さくしたのち、残りをパンチでつかむようにすると、アキレス腱を傷めないで取ることができます。

術中写真

・術中写真で削り残しを確認します。
※透視で見るときれいに見えても、レントゲンではかなり削り残しが残っていることがあります。

・改めてこれらを可及的に切除します。

・創は皮膚のみ4-0ナイロンで縫合します。

手術時間

・手術時間は2.5時間（麻酔などの時間1時間、実際の執刀時間1.5時間）です。

術後は膝下シーネで全荷重歩行を許可します。

3週シーネ固定後、固定具なしでの歩行を許可します。
※骨化部が大きすぎるために、切除術後、残存するアキレス腱が少ない方に関しては、背屈制限のサポーターを使用します。

ジョギングは2か月から、スポーツは3カ月から許可します。

※スポーツへの復帰は、手術した方の半分は4.5か月で、７割の方は６か月で、９割の方は12か月以内に復帰しています（残りの方は再手術など）。