変形性足関節症の手術療法

変形性足関節症

変形性足関節症の手術療法について説明します。

手術法の概略

stage 3aは矯正骨切り術、stage 3bはいろいろな状態を考慮した上で、矯正骨切り・関節固定・人工関節を検討し、stage 4では関節固定か人工関節を選択します。

矯正骨切り術

関節の傷んだ箇所が一部に限局しているとき、骨切りによって傷んだ箇所への負荷を減らすことで、痛みを減らすことが期待できます。

矯正骨切りにはいくつかの方法があります。

低位脛骨骨切り術

方法

脛骨を低い位置(足関節に近い方)で骨切りをして、関節面を地面に水平にしたところで固定します。

適応

stage 2~3aの変形性足関節症です。

遠位脛骨斜め骨切り術

方法

遠位脛骨(足関節に近い方)で骨切りをし、関節の不安定性がなくなるところまで骨片を引き下ろします。できた間隙には自家骨か人工骨を移植します。術後の骨片の固定には創外固定器を用います。

適応

stage 3a~3bの変形性足関節症です。

矯正骨切り術共通の問題点

骨切りだけですべてを解決しようとしている

stage 3aや3bのような関節への荷重に偏りが出る状態には、靱帯のゆるさ、荷重軸、ankle mortiseの変形、関節面の傾き、腱の力学的バランス、腱の短縮や関節包靱帯の拘縮といった軟部組織の状態、などいろいろな病態が複合的に影響しますが、これらの問題を骨切りだけで解決しようとしています。確かに骨切りをして関節の角度を変えればそれなりに偏りの状態は変わるので、ある程度の効果がないわけではないですが、その効果の程度に関しては、ある症例では良好な成績で、ある症例では成績が今一つ、ということが起こってしまいます。

関節への負荷の変化を直接に測定できない

骨切り術は関節への負荷のかかり方を変えることを目的とした術式ですから、本来であれば、骨切り術の手術前と手術後で、関節への負荷がどう変わったのか、定量的に測定する必要があります。しかし、そのような関節面の負荷の分布を直接的に定量化する手段がないことも、この矯正骨切り術を安定した術式にすることを難しくする一つの要因となっています。

「痛みが減った」「荷重軸が変わった」「関節の傾きが変わった」などというのは、確かに関節への負荷が変化したことを示唆するパラメータには違いありませんが、これらは負荷の分布が変わったことを「間接的に」示唆する所見であって、「直接的に」関節そのものへの負荷量を測定しているわけではありません。

そのため、骨切りでの矯正具合の決定は、「こうするといい結果のことが多い」という術者の経験にゆだねられている状況です。

傷んだ関節を残すか残さないかの境界線があいまい

それほど傷んでいない関節ならば、人工関節にしたり関節固定をしたりしたらやりすぎだと思われるでしょう。しかし、関節の傷み具合が激しくなってくれば、骨切りで関節への負荷をどう変えようとも、傷んでいる箇所で体重を支えなければならず痛いので、その関節を残す意味は少なくなるでしょう。その、痛みの原因となっている、多少なりとも傷んだ関節を残すか残さないかの境界線があいまいです。

発展途上の術式

このように、骨切り術というのは、関節を温存するという意味で期待値の高い術式ではあるものの、上記の点で、まだ発展途上の術式であると言ってよいと思います。

そのため、現段階では、各症例に対し、靱帯のゆるみ、ankle mortiseの変形・距骨のはまりの悪さ、荷重軸の偏り(踵の内反)、関節面の傾き、前脛骨筋と腓骨筋との筋バランス、内側関節包の拘縮、内果後方を通る腱の短縮などの各要素を評価し、骨切りだけで解決しない場合には、補足手術を追加することも厭わないオーダーメイドの手術が必要です。

どのように骨切り(+追加手術)の適応を決めるか(私見)

stage 3の変形性足関節症は、多彩な病態が関与する割に、骨切りのみで解決しようとするというおおざっぱから、術式適応の判断が難しい、ということを上に見てきました。ではどのように骨切り(+追加手術)を考えたらよいでしょうか。以下は私見です。

ankle mortiseは回復できるか

stage 3の変形性関節症では、足関節の台形(ankle mortise)が変形し、一部、骨同士が接しています。その接した部分で荷重して痛いのですから、骨切りにおいては、接していない残りの部分で荷重を支えられるよう、ankle mortiseの形を回復させなければなりません。逆に言えば、骨切りによってankle mortise自体が少なくともある程度は回復されないかぎりは、傷んだ部分への応力の集中を散らすことすらできていないので、良好な治療成績はno chanceとなります。

ankle mortiseを回復するためには、骨切りの他、靭帯再建や関節拘縮解離、腱延長・腱移行なども検討しなければなりません。

その”dammy” ankle mortisに荷重して痛みが減るか

しかし、骨切り(+補足手術)によって、レントゲン上、一見回復したかのように見えるankle mortiseも、一部は軟骨があり、一部は軟骨がないけれども隙間が空いている、というダミーなankle mortiseです。そのため、次に、その”dammy” ankle mortiseに荷重をかけた場合、それで痛みが取れるのかどうかを考えなければなりません。すなわち、一見回復したかのように見えるankle moritseに荷重したとき、軟骨のない部分に多く荷重がかかってしまうようなら、痛みの軽減はあまり期待できず、軟骨が残っている部分に多く荷重がかかるようなら、痛みの軽減が期待できることになります。

その荷重分散による痛みの軽減の期待度合いには、変形性足関節症のstageが大きく影響します。stage 3bでは、半分程度の関節がもはや軟骨が擦り切れている状態ですので、それだけ残された正常軟骨を持つ部分は少なくなっています。”dammy” ankle mortiseを回復させた結果、その正常部分を有効活用できていることが期待できないようであれば、その症例は骨切り術の適応ではないと判断されます。一方、stage 3aは内側ガーターでしか荷重していない状態ですので、良好な治療成績が期待できるケースが多くなります。

まとめると、まずは骨切り(+追加手術)によって”dammy” ankle mortiseが達成できそうかできなさそうかを判断し、達成できなさそうな場合は、もはや骨切りの適応なしと判断できます。次に、その”dammy” ankle mortiseが回復されたとして、その足関節で荷重したときに、果たして痛みの軽減が期待できるのかできないのか、を予想し、痛みの軽減が回復できなさそう(残存する正常関節部が少ないため)であれば、やはり骨切りの適応はなし、と判断されます。

人工足関節置換術

傷み具合が激しい関節は、もはやどう荷重しても痛いですので、関節そのものの状態を変える関節固定術や人工関節の必要がでてきます。

方法

傷んだ関節を人工物に置き換えます。

人工足関節置換術

良い点

傷んだ関節の骨がこすれあることがなくなるため、痛みが軽くなります。また、関節固定術とは違い、手術後も動きが残る、もしくは動きがよくなります。

欠点

・違和感:人工物であるという違和感が1年程度続くことがあります。

・再手術:長年のうちに、骨に設置した人工関節がゆるんだりずれたりすると、再手術をすることがあります。

・トラブルに対する脆弱性:人工関節が感染すると治療に難渋します。感染が制御できない場合は、人工関節を抜去せざるを得ない場合も起こりえますが、一度人工関節を設置すると本来の骨を大きく損失しているため、次の手が打ちにくくなります。

・適応:内反変形の強い症例では適応が難しくなります。

関節固定術

関節全体が傷んでいるときに、関節をつくる向かい合った骨同士をくっつけて動かないようにすることで、痛みを減らす手術です。

関節固定術

良い点

痛い関節が動かなくなるので、痛みが軽減します。

欠点

関節が動かなくなることに伴う不自由さが残ります(しゃがみ込み、急な坂道など)。

関節固定によって隣の関節への負荷が増えるため、長期的には隣りの関節の変形が進行します。

関節固定か人工関節か

関節固定術か人工関節かは、それぞれ一長一短があるため、関節症の状態や患者さんの希望なども考慮しながら決定します。

関節固定人工関節
動き消失保持
痛みの軽減早いゆっくり
術後の安静2か月非荷重術直後から歩行可能
耐久性一生もの摩耗により再置換術
術後のトラブル骨癒合不全感染

タイトルとURLをコピーしました